| 050-3644784 - 06-51194360

Facebook

Aanmelden bij in2-psy
lijn 100

Met onderstaand formulier kun je je aanmelden bij IN2-PSY. Na de aanmelding word je uitgenodigd voor een kosteloos kennismakingsgesprek. Het doel van dit gesprek is een wederzijdse kennismaking, het bespreken van de reden van aanmelden en we starten met het opstellen van een ondersteuningsplan. Als dit voor jou akkoord is, maken we afspraken voor het vervolgtraject. 

Bij het invullen van het formulier is het van belang dat je alle velden invoert. Deze gegevens hebben wij namelijk nodig om je in te kunnen schrijven en alles wat wij moeten regelen goed voor jou te regelen. Het is mogelijk voor de eerste afspraak per mail of telefonisch contact te hebben indien je dringende vragen hebt of dit op prijs stelt. Bekijk voor de mogelijkheden onze contactgegevens.

Wij ontmoeten je graag!

istockphoto 4884855 happy face and sad faces ii
Persoonlijke en betrokken hulp op maat
lijn 100

Aanmeldformulier
lijn 100

Geslacht
Man
Vrouw
Voornaam jeugdige
Achternaam jeugdige
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Nationaliteit
BSN nummer*
Adres *
Postcode*
Woonplaats*
Gemeente *
Huisarts*
E-mail*
Telefoonnummer *
Wil je een minderjarige aanmelden?
Ja
Nee

Voor onze hulp is toestemming van beide gezaghebbende ouders nodig. Hierover ontvangen beide gezaghebbende ouders een mail na aanmelding waarmee toestemming bevestigd kan worden. Wanneer je alleen gezag hebt, vul dan alleen jouw contactgegevens in en laat de andere gegevens open. Onderaan het formulier bij opmerkingen, is ruimte voor eventuele toelichting of aanvullende informatie. Contactgegevens van (beide) gezaghebbende(n) voor deze communicatie:

Wie heeft er gezag?*
Vader
Moeder
Beide ouders
Anders
Naam van eerste gezaghebbende ouder: *
E-mail van eerste gezaghebbende ouder: *
Naam van tweede gezaghebbende ouder:
E-mail van tweede gezaghebbende ouder:
Aanvullende opmerkingen
Ruimte voor aanvullingen
Ik ben een student
Ja
Nee
Hoe bent je bij IN2-PSY terecht gekomen?
Naam contactpersoon

Ik heb de privacyreglement gelezen en ga akkoord. Bekijk privacyreglement.

Aanmelden